Acanthamoeba keratitis er en sjælden men potentielt ødelæggende infektion i hornhinden, forårsaget af den frit levende encellede amøbe Acanthamoeba spp. Tilstanden ses overvejende hos kontaktlinsebrugere og er notorisk svær at diagnosticere korrekt i den tidlige fase, idet den klinisk kan minde om herpes keratitis. Forsinket diagnose medfører forværret prognose og øget risiko for varigt synstab.

 

Hvad er Acanthamoeba keratitis?

Acanthamoeba er en frilevende encellede organisme, der forekommer naturligt i ferskvand, jord, svømmebassiner, boblebade og postevand. Under ugunstige forhold kan amøben danne en resistent cysteform, som overlever udtørring, temperaturudsving og mange sædvanlige desinfektionsmidler i lang tid. Når amøben kommer i kontakt med en beskadiget hornhindeoverflade — typisk efter et mikrosår forårsaget af en kontaktlinse — kan den invadere det corneale stroma og udløse en progressiv, nekrotiserende betændelsesproces. Uden korrekt og rettidig behandling kan infektionen sprede sig til hornhindens fulde tykkelse og medføre permanente ar på hornhinden samt alvorligt synstab.

 

Sygdomsudvikling

Sygdommen forløber typisk i faser. I den tidlige fase ses overfladiske epitelforandringer og perineuritis — en karakteristisk betændelse langs de corneale nerver, der ved spaltelampeundersøgelse viser sig som radiære, hvidlige infiltrater (radial keratoneuritis). Dette fund er næsten patognomonisk for Acanthamoeba keratitis og bør altid rejse mistanken. I den mellemste fase udvikles et ringformet eller diffust stromainfiltrat, der klinisk kan ligne andre former for infektiøs keratitis. I fremskredne tilfælde opstår udbredt stromalydelse og corneal nekrose, som i sjældne tilfælde kan føre til corneal perforation. Et vigtigt klinisk ledetræd er, at smerternes intensitet typisk er uforholdsmæssigt kraftig sammenlignet med de biomikroskopiske fund.

 

Forekomst

Acanthamoeba keratitis er sjælden i Danmark, men incidensen er stigende i takt med den øgede udbredelse af kontaktlinser i befolkningen. Globalt estimeres incidensen til 1–33 tilfælde per million kontaktlinsebrugere per år, med de højeste tal i lande med udbredt kontaktlinsebrug. Mere end 85 % af alle tilfælde forekommer hos kontaktlinsebrugere. Sporadiske tilfælde ses hos ikke-kontaktlinsebrugere, typisk efter et cornea-traume med eksponering for jord eller forurenet vand.

 

Risikofaktorer

Følgende faktorer øger risikoen for at udvikle Acanthamoeba keratitis:

  • Postevand og kontaktlinser — brug af postevand til rengøring af kontaktlinser eller linseæsker er det hyppigste risikoscenarie og bør altid undgås.
  • Svømning med kontaktlinser — eksponering for svømmepools-, sø- eller havvand med kontaktlinser in situ øger risikoen markant.
  • Dårlig kontaktlinsehygiejne — utilstrækkelig rengøring af linser og æsker samt genbrug af linsevæske skaber betingelser for amøbevækst.
  • Brug af bløde kontaktlinser — særligt natbrug og oversiddet brug øger risikoen for mikrolæsioner i hornhindeepitelet.
  • Cornea-traume — enhver overfladisk beskadigelse af hornhinden letter amøbens penetration og infektion.
  • Nedsat immunforsvar — immunsupprimerede patienter har øget risiko for svær infektion og komplikationer.

 

Diagnostik

Diagnosen stilles på baggrund af den kliniske mistanke og verificeres med mikrobiologiske undersøgelser. Radiær keratoneuritis ved spaltelampeundersøgelse er et stærkt diagnostisk tegn. Den intense smerte — ofte ledsaget af lysfølsomhed og fremmedlegemefornemmelse — i kombination med kontaktlinseeksponering for vand bør altid udløse mistanke om Acanthamoeba. Konfokalmikroskopi af hornhinden muliggør direkte, ikke-invasiv visualisering af både amøbernes cyste- og trofozoitformer in vivo og er en central undersøgelse på specialiserede centre. Corneal skrapning med efterfølgende direkte mikroskopi (calcofluor white-farvning) og dyrkning på non-nutritiv agar er fortsat guldstandard for den mikrobiologiske bekræftelse. Det er afgørende at differentiere Acanthamoeba keratitis fra herpes keratitis, da kortikosteroider, der bruges ved herpes, kan accelerere Acanthamoeba-infektionen.

 

Behandling

Behandlingen er medicinsk og kræver langvarig, intensiv lokalbehandling med antiprotozoale øjendråber. Tidlig opstart er afgørende for prognosen, og behandlingen varetages i Danmark på øjenafdelinger med erfaring i infektiøs keratitis.

  • Biguanider — polyhexamethylene biguanide (PHMB) eller chlorhexidin øjendråber udgør hjørnestenen i behandlingen og har effekt mod både trofozoitter og de resistente cyster.
  • Diamidiner — propamidine (Brolene) eller hexamidine øjendråber bruges i kombination med biguanider for at opnå synergistisk effekt.
  • Behandlingsintensitet — i den akutte fase gives dråberne typisk hver time i de første døgn, herefter gradvist aftrappes over måneder.
  • Behandlingens varighed — minimum 3–6 måneder, ofte 12 måneder eller mere, da cysterne er særdeles resistente over for medicinsk behandling.
  • Smertebehandling — systemisk smertestillende behandling er ofte nødvendig i den akutte fase grundet de kraftige smerter.
  • Kirurgi — ved svær stromalinvolvering som ikke responderer på medicinsk behandling, kan penetrerende keratoplastik (PKP) blive nødvendig for at fjerne inficeret corneavæv.

 

Prognose

Prognosen er stærkt afhængig af tidspunktet for diagnose og behandlingsstart. Ved tidlig diagnose og korrekt behandling kan majoriteten af patienter bevare tilfredsstillende syn. Ved forsinket diagnose — som desværre er hyppig grundet forveksling med herpes keratitis — er risikoen for permanente corneale ar, nedsat synsstyrke og behov for hornhindetransplantation betydeligt forhøjet. Forebyggelse er central: kontaktlinsebrugere bør aldrig anvende postevand til linser og aldrig svømme med kontaktlinser in situ.