Endoftalmitis er en infektion i glaslegeme og/eller den forreste del af øjet og repræsenterer en af de alvorligste akutte tilstande i øjenlaegens hverdag. Tilstanden kræver hurtig erkendelse og behandling, da følømheden med timer kan betyde forskel på synsbevarelse og tab. Endoftalmitis kan opstå postoperativt (fx efter grå stær-operation eller anti-VEGF-injektion), ved penetrerende øjentraume eller som endogen spredning fra blodbanen ved systemisk infektion.
Hvad går operationen ud på?
Behandlingen består af to hovedsøjler, der typisk anvendes i kombination: intravitreal antibiotikainjektion og, i sværere tilfælde, pars plana vitrektomi. Intravitreal injektion indebærer, at lægen under sterile forhold injicerer antibiotika direkte ind i glaslegemehulen, så der opnås høje lokale koncentrationer af midlet tæt på infektionsstedet. Vitrektomi (åbning og tømning af glaslegemehulen) benyttes, når infektionen er fremskreden, og giver mulighed for direkte udtag af glaslegememateriale til dyrkning, udtynding af bakteriel og toxinbyrde og bædre antibiotikadistribution; se vitrektomi.
Hvem kan få operationen?
Alle patienter med bekræftet eller stærkt mistankt endoftalmitis bør modtage behandling akut. Valget mellem intravitreal injektion alene og vitrektomi afhænger af synsstyrken: patienter med visus på håndbevægelse eller bedre behandles typisk med injektion alene (i henhold til EVS-studiet), mens visus dårligere end håndbevægelse indikerer primær vitrektomi. Endogen endoftalmitis kræver også systemisk antibiotikabehandling. Svampeendoftalmitis (Candida, Aspergillus) behandles med intravitrealt og systemisk antimykotikum (fx voriconazol).
Forberedelse
Akut behandling foretages med minimal forsinkelse. Der udtages konjunktival- og glaslegemeaspirãt til mikrobiologisk dyrkning inden behandlingsstart. Patienten informeres om indgrebets alvor og de realistiske synsprognoser. Lokalbedøvelse med topikal anæstesi eller subkonjunktival injektion bruges til intravitreal injektion; generalanæstesi kan overvejes ved vitrektomi, særligt hos urolige patienter.
Således foregår indgrebet
Ved intravitreal injektion renses øjets overflade med povidon-jod, og der injiceres vancomycin (gram-positiv dækning) og ceftazidim (gram-negativ dækning) separat i glaslegemet via pars plana (3,5–4 mm bag limbus). Injektion af steroid (dexamethason) kan også tilføjes for at dæmpe den inflammatoriske respons. Ved vitrektomi fjernes glaslegemet mekanisk via tre små indstik (pars plana vitrektomi), glaslegemet erstattes af balanceret saltoplløsning, og der kan indsættes intravitrealt antibiotikum ved operationens afslutning.
Risici og komplikationer
Behandlingens risici afvejes altid mod de katastrofale følger af ubehandlet endoftalmitis:
- Nethindeløsning — kan opstå som følge af inflammation eller kirurgisk manipulation; se nethindeløsning.
- Fortsat infektion — resistente organismer eller svamp kan kræve gentagne behandlinger.
- Phthisis bulbi — svær endoftalmitis kan i værste fald resultere i skrumpning og blindhed i øjet.
- Antibiotikarelateret toksicitet — for høje doser intravitrealt kan skade nethinden; dosisniveauerne er veletablerede.
Efterforløb og restitution
Patienten følges tæt de første 24–72 timer med daglig eller hyppig spaltelampeundersøgelse og vurdering af synet. Topikale antibiotika og steroider gives postoperativt. Gentagen intravitreal injektion eller vitrektomi kan være nødvendig ved utilstrækkelig respons. Systemisk behandling kontinueres ved endogen endoftalmitis, mens den underliggende infektionskilde identificeres og behandles.
Resultater og prognose
Prognosen afhænger kritisk af organisme, behandlingstidspunkt og initial synsstyrke. Koagulase-negativ stafylokok-endoftalmitis (hyppigst efter katarakt-operation) har relativt god prognose med ca. 85 % bevarelse af nyttig visus. Gram-negativ og svampeendoftalmitis har væsentlig dårligere prognose. Forsinkelse på blot få timer fra symptomdebut til behandling kan være afgørende for det endelige synsudfald.
