Stevens-Johnson syndrom og øjnene

Stevens-Johnson syndrom (SJS) og dets sværere form, toksisk epidermal nekrolyse (TEN), er akutte, livstruende hudreaktioner, der også kan ramme øjnenes overflade med alvorlige konsekvenser. Øjenmanifestationerne hører til de mest frygtede komplikationer og kan medføre kroniske overfladeproblemer og vedvarende synsnedsættelse.

Hvad er Stevens-Johnson syndrom?

Stevens-Johnson syndrom er en sjælden, men alvorlig immunmedieret reaktion, der forårsager udbredt blæredannelse og afstødning af hud og slimhinder. Når mindre end 10 % af kropsoverfladen er påvirket, betegnes tilstanden SJS; ved mere end 30 % anvendes betegnelsen TEN. Øjnene er involveret i op til 70–90 % af tilfældene og rammes typisk akut med svær betændelse af konjunktiva og hornhinden. Tilstanden udløses oftest af lægemidler, især antibiotika (sulfonamider), antiepileptika (carbamazepin, lamotrigin, fenytoin) og NSAID-præparater.

Sygdomsudvikling

I den akutte fase (de første 1–4 uger) optræder kraftig konjunktival betændelse med membrandannelse, epiteldefekter på hornhinden og betragteligt ødem. Slimhinderne kan smælte sammen (symblefaron), og tårekirtlernes udgangskanaler kan blive tilstoppede. I den kroniske fase, der fortsætter efter den akutte betaendelse, ses ardannelse på konjunktiva og øjenlågskanterne, medfødt fejlstilling af øjenvipperne (trichiasis), kronisk tørre øjne og vedvarende hornhindeproblemer. Hornhinden kan udvikle vaskularisering, ardannelse og i svære tilfælde limbal stamcellesvigt, hvor hornhindens evne til at forny sit epitel går tabt.

Forekomst

Stevens-Johnson syndrom er sjældent med en incidens på ca. 1–6 tilfælde per million per år. TEN er endnu sjældnere (ca. 0,5–1,5 per million per år). Tilstanden kan forekomme i alle aldre, men ses hyppigst hos voksne. Mortaliteten ved SJS er ca. 5 % og ved TEN op til 30 %, især hos ældre og immunsupprimerede patienter.

Risikofaktorer

De vigtigste risikofaktorer omfatter:

• Lægemiddeleksponering: Sulfonamider, antiepileptika (carbamazepin, lamotrigin, fenytoin), allopurinol og NSAID-præparater er de hyppigste udløsende medikamenter.
• Genetisk prædisposition: Bestemte HLA-typer (fx HLA-B*15:02 for carbamazepin hos personer med sydost- og østasiatisk baggrund) øger risikoen markant.
• Immunsuppression: HIV-positive patienter har en væsentligt øget risiko for SJS/TEN.
• Tidligere episode: Patienter, der har haft SJS/TEN, har høj risiko for recidiv ved fornyet eksponering for det udløsende stof.

Diagnostik

Diagnosen stilles klinisk ved kombination af akut opstået blæredannelse på hud og slimhinder og nylig lægemiddeleksponering. Øjenlægen vurderer graden af øjenengagement med spaltelampeundersøgelse og fluoresceinfarving. Der scores typisk efter et standardiseret system, der vurderer konjunktival betændelse, membrandannelse, hornhindeepiteldefekter og øjenlågsinvolvering. Hudbiopsi kan bekræfte diagnosen. Det er essentielt at identificere og seponere det udløsende lægemiddel hurtigst muligt.

Behandling

Behandlingen kræver tværfagligt samarbejde mellem dermatologer, intensivister og øjenlæger:

• Akut fase — øjenbehandling: Hyppig fugtende behandling med konserveringsfri øjendråber, forsigtigt løsning af begyndende symblefaron med glaspind dagligt, og topikale steroider for at dæmpe betændelsen. Amnionmembran-transplantation på øjenoverfladen anvendes i stigende grad i den akutte fase for at beskytte hornhinden og reducere ardannelse.
• Systemisk behandling: Indlæggelse på intensiv- eller brandsaarsafdeling, væskebehandling, smertestillende og evt. systemisk immunmodulerende behandling (ciclosporin, intravenøst immunglobulin).
• Kronisk fase: Langtidsbehandling af tørre øjne med fugtige øjendråber, autologt serum-øjendråber og antiinflammatorisk terapi. Ved trichiasis kan kirurgisk korrektion være nødvendig. Ved svær hornhindeskade med limbal stamcellesvigt kan stamcelletransplantation og kornealtransplantation overvejes, men resultaterne er ofte begrænsede af det underliggende overfladesygdom.

Prognose

Øjenprognosen ved SJS/TEN er variabel, men ofte alvorlig. Selv med optimal akut behandling udvikler mange patienter kroniske overfladeproblemer med tørhed, ardannelse og vedvarende synsnedsættelse. Tidlig og aggressiv øjenbehandling i den akutte fase — især daglig løsning af symblefaron og amnionmembran-transplantation — kan forbedre langtidsprognosen betydeligt. Livslang opfølgning hos øjenlæge anbefales for alle patienter, der har haft øjenengagement ved SJS/TEN.