Hydroxychloroquin retinopati er en toksisk nethindeskade forårsaget af langvarig brug af hydroxychloroquin (Plaquenil) — et antimalariamiddel, der i årtier er anvendt i behandlingen af autoimmune sygdomme som systemisk lupus erythematosus (SLE) og reumatoid artritis. Tilstanden er særlig klinisk relevant i Danmark, fordi skaden kan progrediere selv efter seponering af medicinen og kan føre til irreversibelt synstab.

 

Hvad er hydroxychloroquin retinopati?

Hydroxychloroquin akkumulerer i melaninholdige celler i nethinden og choroidea — særligt i retinalt pigmentepitel (RPE). Over tid forårsager denne ophobning toksisk degeneration af tapperne (fotoreceptorerne) i et karakteristisk parafovealt mønster rundt om makula, det såkaldte "bull's eye"-mønster. I svære tilfælde kan fovea selv blive involveret med markant centralt synstab til følge. En særlig udfordring er, at toksiciteten kan fortsætte med at progredierende i måneder til år efter, at medicinen er stoppet.

 

Sygdomsudvikling

I tidlige stadier er retinopati typisk asymptomatisk og opdages kun ved systematisk screening. Med progression opstår parafovealt skotom, nedsat farvesyn, reduceret kontrastsyn og til sidst centralt synstab. Det karakteristiske "bull's eye"-mønster skyldes, at de midterste parafoveale tapper degenererer mens en ring af tapper tæt på fovea initialt bevares — og vice versa i mere avancerede tilfælde. Det histologiske substrat er tab af fotoreceptorer og RPE-celler, oftest blivende. Choroideal involvering ses ved avanceret toksicitet.

 

Forekomst

Risikoen for retinal toksicitet ved hydroxychloroquin er lav ved korrekt dosering (under 5 mg/kg reel legemsvægt/dag), men stiger markant ved kumulativ livstidseksponering over 1.000 g og ved behandlingsvarighed over 5–10 år. Studier viser, at op mod 7,5% af patienter i langtidsbehandling (mere end 10 år) udvikler retinopati. I Danmark behandles tusinder af patienter med hydroxychloroquin for SLE, reumatoid artritis, Sjögrens syndrom og andre autoimmune tilstande. Regelmæssig øjenscreening er derfor en central del af den kliniske opfølgning.

 

Risikofaktorer

Følgende faktorer øger risikoen for at udvikle hydroxychloroquin retinopati:

  • Høj daglig dosis – dosis over 5 mg/kg reel legemsvægt/dag er den vigtigste modificerbare risikofaktor.
  • Lang behandlingsvarighed – risikoen stiger betydeligt efter 5–10 års behandling og øges yderligere med kumulativ dosis.
  • Nedsat nyrefunktion – hydroxychloroquin udskilles renalt, og nedsat clearance øger akkumulering i nethinden.
  • Tamoxifenbehandling – kombinationsbehandling med tamoxifen øger risikoen for retinal toksicitet markant.
  • Forudgående makulasygdom – patienter med eksisterende makulapatologi er mere sårbare over for yderligere toksisk skade.
  • Høj alder – aldersrelaterede ændringer i RPE kan øge modtagelighed for toksicitet.

 

Diagnostik

Screening anbefales ved behandlingsstart (baseline) og herefter årligt efter 5 års behandling — eller tidligere ved tilstedeværelse af risikofaktorer. Den vigtigste undersøgelse er optisk kohærens tomografi (OCT), som kan påvise karakteristisk udtynding af det parafoveale fotoreceptorlag inden synssymptomer opstår. Fundus autofluorescence (FAF) afslører hypo- og hyperautofluorescens i det parafoveale område og er et sensitivt mål for RPE-skade. Synsfeltsundersøgelse med 10-2 program (central 10 grader) anvendes til at påvise parafoveale skotomer. Multifokalt elektroretinogram (mfERG) kan opdage elektrofysiologisk dysfunktion, der endnu ikke er synlig på OCT. Fundoskopi kan i tidlige stadier være normal; det klassiske "bull's eye"-mønster ses typisk ved mere fremskreden toksicitet. Ved mistanke om toksicitet bør OCT-angiografi (OCT-A) overvejes til yderligere karakterisering af vaskulære ændringer.

 

Behandling

Der findes ingen behandling, der kan vende hydroxychloroquin-induceret retinal toksicitet. Behandlingen består i seponering eller dosisreduktion af hydroxychloroquin i samråd med den behandlende reumatolog eller dermatolog. Det er vigtigt at informere patienten om, at toksiciteten kan progrediere i måneder til år efter seponering grundet fortsat ophobning af medicinen i nethinden. Beslutningen om seponering skal afvejes imod den systemiske sygdomsaktivitet, og tæt tværfagligt samarbejde er nødvendigt. Patienter med bekræftet toksicitet bør tilbydes:

  • Seponering af hydroxychloroquin – i samråd med behandlende speciallæge, med løbende vurdering af den autoimmune sygdom.
  • Tæt ophthalmologisk opfølgning – regelmæssige kontroller med OCT og FAF efter seponering for at monitorere progression.
  • Synsstøtte og rehabilitering – ved fremskreden toksicitet med synstab kan synsrehabilitering og hjælpemidler tilbydes.

 

Prognose

Prognosen afhænger af, hvor tidligt toksiciteten opdages. Asymptomatisk, tidlig retinopati opdaget ved screening har en relativt god prognose, hvis medicinen seponeres hurtigt. Fremskreden toksicitet med centralt synstab er typisk irreversibel og kan invalidere patienten markant i dagligdagen. Det understreger vigtigheden af systematisk screening og stringent dosering. Patienter i behandling med hydroxychloroquin bør informeres om screening-programmet og opfordres til at henvende sig ved nye synssymptomer såsom mørke pletter i synsfeltet, sløret syn eller ændret farveoplevelse.