Proliferativ vitreoretinopati (PVR) er den alvorligste komplikation til nethindeløsning og opstår, når celler fra nethinden og det omgivende væv danner fibrøse membraner, der trækker i nethinden og kan medføre re-løsning trods kirurgisk behandling. PVR er den hyppigste årsag til svigt efter nethindeløsningskirurgi og kræver i mange tilfælde gentagne operationer.

 

Hvad er proliferativ vitreoretinopati?

PVR betegner en patologisk cellulær proliferationsproces, der opstår som reaktion på nethindeløsning eller kirurgisk traume mod nethinden. Når nethinden løsner sig, frigøres pigmentepitelceller og Müller-celler til glaslegemet og den subretinale spalte, hvor de transformeres og begynder at proliferere. Disse celler danner kontraktile membraner på nethindens for- og bagside, der ved sammentrækning skaber stive folder og fuldstændig løsning af nethinden. PVR klassificeres efter sværhedsgrad: grad A (minimal uklarhed i glaslegemet og pigmentklumper), grad B (overfladiske retinale folder og stivhed) og grad C (faste folder, der involverer én eller flere kvadranter af nethinden). Grad C-PVR er klinisk mest alvorlig og kræver som regel kirurgisk indgreb.

 

Sygdomsudvikling

PVR udvikler sig typisk inden for de første tre måneder efter nethindeløsning eller operation. Processen udløses af en kaskade af inflammatoriske signalstoffer og vækstfaktorer — herunder PDGF, TGF-β og IGF-1 — der rekrutterer og aktiverer celler til spredning og membrandannelse. Membranerne på nethindens overflade ligner strukturelt de forandringer, der ses ved epiretinal fibrose, men er ved PVR langt mere aggressive og invasive. I det subretinale rum kan der ligeledes dannes membraner, som fastholder nethinden i løst leje og umuliggør reapplicering. Ubehandlet progredierer PVR til total nethindeløsning med irreversibelt synstab. Forløbet kan accelereres ved komplikationer som blødning i glaslegemet eller gentagne operationer, der øger det inflammatoriske respons.

 

Forekomst

PVR opstår hos 5–10 % af alle patienter, der opereres for nethindeløsning, og er årsag til op mod 75 % af alle mislykkede primære nethindeløsningsoperationer. Tilstanden ses på tværs af alle aldersgrupper, men er hyppigst hos voksne med kompleks nethindeløsning og hos præmature nyfødte med retinopati præmaturitatis (ROP). I Danmark behandles PVR på landets specialiserede øjenafdelinger, men der foreligger ikke nationale incidensoversigter. Internationalt udgør PVR et af de mest udfordrende problemer inden for nethindeløsningskirurgi.

 

Risikofaktorer

Visse faktorer øger risikoen for at udvikle PVR efter nethindeløsning markant:

  • Stor eller kompleks nethindeløsning med mange rifter eller lang varighed øger eksponeringen af nethindeceller for glaslegemet og fremmer celleproliferation.
  • Blødning i glaslegemet medfører inflammatorisk aktivering og øger risikoen for membrandannelse.
  • Forudgående nethindeløsningsoperationer stimulerer yderligere inflammation og arvævsrespons i øjet.
  • Cryoterapi i stort omfang under nethindeløsningsoperation frigiver pigmentepitelceller og fremmer PVR-udvikling.
  • Intraokulær inflammation eller infektion kan udløse kraftig celleproliferation og accelerere forløbet.
  • Traumer mod øjet med beskædigelse af nethinden og glaslegemet er en vigtig udløsende faktor, særligt hos yngre patienter.

 

Diagnostik

Diagnosen PVR stilles klinisk ved fundoskopisk undersøgelse, der afslører stive, foldede nethindepartier og kontraktile membraner. Optisk koherenstomografi (OCT) bidrager til at kortlægge membranernes udbredelse og nethindens strukturintegritet. Ultralydsscanning af øjet anvendes, når nethinden ikke kan visualiseres direkte, fx ved tæt glaslegemeblødning. Det kliniske billede sammenholdes med sygehistorien — herunder tidspunkt for nethindeløsning, forudgående operationer og eventuelle komplikationer — for at graduere PVR efter den internationale klassifikation og planlægge behandlingsstrategien.

 

Behandling

Behandlingen af PVR er kirurgisk og kræver i de fleste tilfælde vitrektomi, hvor membraner fjernes manuelt fra nethindens overflade under mikroskop. Kombineret med en intraokulær tamponade — enten gas eller silikoneolie — søger man at reapplicere nethinden og holde den i stilling, mens helingsprocessen forløber. Silikoneolie foretrækkes ved svær PVR på grund af dens langvarige tamponadeeffekt, men kræver en efterfølgende operation for at blive fjernet. Gentagne operationer er hyppigt nødvendige, og prognosen forringes med graden af PVR ved diagnosetidspunktet.

  • Vitrektomi med membranpeeling er hjørnestenen i behandlingen og har til formål at fjerne de kontraktile membraner og lette nethindens reapplicering.
  • Silikoneolie som tamponade anvendes ved svær PVR og giver langvarig intern tamponade, der holder nethinden på plads.
  • Gasinjektion (C3F8 eller SF6) bruges ved lettere former og absorberes naturligt over uger til måneder.
  • Skleral buckling kan kombineres med vitrektomi, særligt ved perifer PVR, for at understøtte nethindens reapplicering.

 

Prognose

Prognosen ved PVR afhænger i høj grad af sværhedsgraden og den anatomiske udbredelse ved diagnosetidspunktet. Ved let PVR (grad A–B) kan anatomisk reapplicering opnås hos størstedelen af patienterne, men selv ved vellykket kirurgi er det funktionelle synsresultat ofte begrænset af skade på nethindens centrale zone. Svær PVR (grad C) er forbundet med høj recidivfrekvens og risiko for permanent synstab trods gentagne indgreb. Tidlig diagnose og operativ intervention, inden PVR progredierer til avancerede stadier, er afgørende for at bevare synsfunktionen bedst muligt.