Perifer ulcerativ keratitis (PUK)

Perifer ulcerativ keratitis er en alvorlig inflammatorisk tilstand i hornhinden, hvor der opstår et progressivt sår i hornhindens periferi, typisk nær overgangen til sklera. Tilstanden er ofte forbundet med underliggende systemisk autoimmun sygdom og kræver hurtig diagnostik og behandling for at undgå perforation af hornhinden og varigt synstab.

Hvad er perifer ulcerativ keratitis?

Perifer ulcerativ keratitis (PUK) er en smæltende ulceration i hornhindens perifere zone, som skyldes en immunmedieret nedbrydning af hornhindens kollagenvæv. Tilstanden adskiller sig fra infektiøse hornhindesår ved, at den ikke er forårsaget af bakterier eller virus, men af kroppens eget immunsystem. Hornhindens periferi er særligt sårbar, fordi den har en mere veludviklet blodforsyning fra limbale kar, hvilket giver immunceller lettere adgang til vævet.

Patienterne oplever typisk smerter, rødme, tåreflåd og lysfølsomhed. Ved undersøgelsen ses et velafgrænset, halvmåneformet sår i hornhindens periferi, ofte ledsaget af vævsfortynding og tilgrænsende skleritis. Såret kan være progressivt og sprede sig langs hornhindens kant, og uden behandling er der risiko for perforation. Det er en tilstand, der altid bør give anledning til udredning for underliggende systemsygdom.

Sygdomsudvikling

PUK begynder typisk med en infiltration i hornhindens periferi, efterfulgt af epitheldefekt og gradvis udtynding af hornhindens stroma. Processen drives af et samspil mellem immunceller, cytokiner og matrixmetalloproteinaser, der nedbryder kollagenet i hornhinden. Sygdommen kan udvikle sig over dage til uger og følger ofte et aggressivt forløb, hvis behandlingen ikke iværksættes hurtigt.

I de tidlige faser ses en smæltende zone i hornhindens periferi med overliggende epitheldefekt. Uden behandling breder såret sig langs hornhindens kant og bliver dybere. Hos nogle patienter opstår der samtidig betændelse i nabovævet, især i form af skleritis eller episkleritis. Ved fremskreden sygdom kan hornhinden perforere, hvilket er en akut, synstruende komplikation, der kræver øjeblikkelig kirurgisk intervention. Det er vigtigt at forstå, at PUK ikke bare er et lokalt øjenproblem, men ofte en manifestation af en systemisk inflammatorisk tilstand.

Forekomst

PUK er en sjælden tilstand, men den ses regelmæssigt på danske øjenafdelinger, især hos patienter med kendt autoimmun sygdom. Tilstanden rammer oftest voksne over 40 år og har en let overvejende forekomst hos kvinder, hvilket afspejler kønsfordelingen for de underliggende reumatologiske sygdomme. PUK kan være den første manifestation af en systemisk sygdom, og derfor har diagnosen implikationer, der rækker ud over øjet.

Risikofaktorer

Reumatoid artrit er den hyppigste associerede systemsygdom og er til stede hos op til halvdelen af patienterne med PUK. Den reumatoide betændelsesproces kan ramme øjets bindevæv på samme måde som leddene.
Granulomatose med polyangiitis (tidligere Wegeners granulomatose) og andre ANCA-associerede vaskulitter er vigtige associerede tilstande, der kræver specifik udredning.
Systemisk lupus erythematosus og andre bindevævssygdomme kan være associeret med PUK, især når øjnene er medinddraget.
Polyarteritis nodosa, recidiverende polychondritis og andre systemiske vaskulitter ses også i forbindelse med PUK, om end sjældnere.
Infektiøse årsager som herpes simplex, herpes zoster og bakterielle infektioner kan i sjældne tilfælde give lignende perifere hornhindesår og skal udelukkes differentialdiagnostisk.

Diagnostik

Diagnosen stilles klinisk ved spaltelampeundersøgelse, der viser det karakteristiske perifere, halvmåneformede hornhindesår med tilgrænsende betændelse. Fluorescein-farvning bruges til at afsløre epitheldefekten og vurdere sårets udbredelse og dybde. Det er afgørende at skelne PUK fra infektiøs keratitis, marginal keratitis og Moorens ulcus, som kan ligne klinisk, men har forskellige årsager og behandlingsstrategier.

Fordi PUK er så hyppigt associeret med systemisk sygdom, er det vigtigt at iværksætte en bred udredning. Blodprøver bør omfatte reumatoid faktor, anti-CCP, ANA, ANCA, komplement, SR og CRP. Podning fra såret kan være relevant for at udelukke infektion. Henvisning til reumatolog er ofte indiceret, enten for at udrede nyopdaget systemsygdom eller for at optimere behandlingen af en allerede kendt tilstand. Hos patienter, hvor PUK er den første manifestation af systemisk sygdom, kan en hurtig reumatologisk vurdering være livreddende, da de underliggende sygdomme kan påvirke vitale organer.

Behandling

Behandlingen af PUK kræver ofte en kombineret lokal og systemisk tilgang. Lokalt handler det om at beskytte hornhinden, fremme heling og forhindre perforation. Systemisk handler det om at kontrollere den underliggende immunmedierede sygdom.

Lokal behandling omfatter konserveringsfrie kunstige tårer, antibiotisk profylakse med øjendråber og eventuelt vævsklister eller kontaktlinsebandasje ved truende perforation. Steroidøjendråber anvendes med forsigtighed, da de kan fremme hornhindesmeltning.
Systemisk immunsuppression er afgørende og ofte nødvendig. Prednisolon gives typisk som opstartsbehandling for at dæmpe den akutte betændelse. Herefter suppleres med steroidbesparende immunsuppressiva som methotrexat, mycophenolat, azathioprin eller i svære tilfælde biologiske lægemidler som rituximab.
Kirurgi kan være nødvendig ved truende eller aktuel hornhindeperforation. Lamellar eller perforerende keratoplastik, bindehinde- eller amnionmembrantransplantation er muligheder afhængigt af situationens akuthed.

Behandlingen planlægges som regel i tæt samarbejde mellem øjenlæge og reumatolog for at sikre både lokal kontrol af hornhindesygdommen og systemisk kontrol af den underliggende sygdom.

Prognose

Prognosen for PUK afhænger af, hvor tidligt tilstanden opdages, hvilken underliggende sygdom der er tale om, og hvor aggressivt den behandles. Ved tidlig diagnose og effektiv immunsuppressiv behandling kan hornhinden stabiliseres, og mange patienter bevarer et funktionelt syn. Uden behandling er risikoen for hornhindeperforation og permanent synstab betydelig.

Det er vigtigt at understrege, at PUK ikke kun er en øjensygdom, men et vindue til patientens systemiske helbredstilstand. Patienter med PUK og reumatoid artrit har en øget mortalitet sammenlignet med reumatoidpatienter uden øjenpåvirkning, fordi PUK ofte signalerer en mere aggressiv og systemisk aktiv sygdom. Derfor er opfølgning hos både øjenlæge og reumatolog afgørende for både øjets og patientens samlede prognose.